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LA SCLEROSE EN PLAQUE

INTRODUCTION

  • SEP : maladie inflammatoire démyélinisante auto-immune du SNC caractérisée par la présence de plaques de démyélinisation d’âges différents disséminées dans la substance blanche (SB) du SNC.
  • Affection fréquente
  • La clinique de la SEP est caractérisée par la dissémination des lésions dans le temps et dans l’espace :
    • Dans le temps : évolution habituelle par poussées espacées de rémission.
    • Dans l’espace : richesse du tableau neurologique due au caractère multifocal des lésions de la SB du SNC.

I- EPIDEMIOLOGIE

A - FREQUENCE

  • Maladie fréquente mais répartition uniforme à travers le monde
  • 3 zones de prévalence différente :
    • Haute prévalence : dans les pays nordiques : SUEDE 200/10000 hab
    • Prévalence moyenne (5-30/10000) dans le sud de l’Europe, le pourtour méditerranéen et USA et Australie.
    • Faible prévalence (inf. à 5/10000) Asie et reste Afrique

B- FACTEURS DE RISQUE

  • Age : maladie de l’adulte jeune 25-40ans.
  • Sexe : deux fois plus fréquente chez les femmes.
  • Susceptibilité génétique :
    • Formes familiales qui sont rares
    • Variations ethniques : 2 fois moins fréquente chez sujets noires exceptionnelle chez race jaune
  • Facteurs environnementaux : jouent un rôle dans la répartition géographique en plus des facteurs génétique.

II- PHYSIOPATHOLOGIE

A- ANAPATH la lésion=la plaque

1) Macroscopie :

  • Le cerveau et la mœlle épinière des sujets atteints de SEP sont caractérisés par la présence de lésions visibles à l’œil nu : lésions fermes, bien limitées, multiples, formes et couleur variable.
  • Leur répartition est caractéristique au niveau de SB du SNC et + fréquemment au niveau de :
    • SB proche des ventricules surtout les ventricules latéraux
    • SB lobaire surtout centre ovale
    • nerf et voies optiques   : siège de prédilection
    • tronc cérébral en périacqueducal
    • cervelet
    • moelle épinière (faisceaux myélinisés)

2) Microscopie

  • La lésion primaire est constituée par un foyer inflammatoire péri vasculaire autour duquel s’étend la démyélinisation aboutissant à la constitution d’une plaque.
  • Les plaques jeunes ou récentes sont caractérisées par une hypercellularité +rupture de la barrière hemato-encéphalique+réaction microgliale.
  • Les plaques plus anciennes sont très démyélinisées, hypocellulaire constituées surtout par une gliose fibrillaire (=fibrose)

N.B : * les poussées aigues correspondent à la présence de lésions jeunes +œdèmes inflammatoires ==> signes régressifs
        *  formes chroniques ==> lésions anciennes avec gliose

B- HYPOTHESES PATHOGENIQUES

1) Théorie auto-immune :

Plusieurs arguments permettent de la retenir :

  • Analogie de la SEP avec l’encéphalite allergique expérimentale (EAE), encéphalite aigue auto-immune provoquée chez l’animal par injection de protéines basiques de la myéline dont la cible est limitée au SNC.
  • Mise en évidence de désordres immunitaires :
    • Présence d’igG dans le LCR (hyperactivité des lymphocytes B)
    • Distribution oligoclonale des igG en ?
    • Défaillance des lymphocytes T suppresseurs (CD8)
    • Hyperactivité des lymphocytes T facilitateurs (CD4)

Tous ces arguments sont en faveur de l’origine auto-immune de la maladie mais on ne connaît pas l’Ag cible du SNC.

2) Théorie infectieuse :

  • Repose sur l’existence chez plusieurs sujets atteints de SEP d’un grand nombre d’AC, dirigés contre des Ag variés, à des taux élevés.
  • La maladie pourrait être la conséquence univoque d’infections variées.

3) Théorie mixte+++ :

  • La SEP est actuellement considérée comme une maladie auto-immune post-infectieuse.
  • Ressemblance entre Ag viraux et les épitopes antigéniques de la  myéline ==> réaction immunologique croisée.
  • Nécessité d’un terrain prédisposé (rôle des facteurs génétiques et environnementaux)

IV. DESCRIPTION CLINIQUE

Schématiquement :
*adulte jeune
*un ou plusieurs signes d’atteinte du SNC évoluant par poussée-remission
*aggravé le + souvent à la chaleur

A- LES SIGNES DE DEBUT :

  • Les plus fréquents sont par ordre de fréquence :
    • Faiblesse motrice d’un ou plusieurs membres 40%
    • Névrite optique 22%
    • Paresthésies 21%
    • Diplopie 12%
    • Vertiges 5%
    • Troubles sphinctériens 5%
  • Dans plus 1/3des cas le début est polysymptomatique.

B- LES MANIFESTATIONS CLINIQUES

1- Signes ophtalmiques :

Névrite optique rétrobulbaire (NORB) +++ : signe fréquent :

  • Atteinte inflammatoire des fibres maculaires du nerf optique
  • Souvent précédé par une douleur orbitaire et périorbitaire accentuée par la mobilisation du globe oculaire.
  • Diminutionde l'acuité visuelle s’installe en général en quelques heures avec un scotome central (le malade voit en périphérie mais pas au centre) avec trouble de la vision des couleurs.
  • Fond d’œil :
    • Normal au début
    • Pâleur papillaire +++ à prédominance temporale à partir de la 2ème semaine d’évolution.
  • Evolution :
    • Souvent favorable vers la récupération en quelques semaines.
    • Séquelles graves dans 10%des cas.
    • L’atteinte du nerf optique est constante avec l’évolution.
    • Elle peut-être silencieuse cliniquement (40%SEP)

==> Rechercher la pâleur papillaire au fond d’œil et anomalie PEV.

Troubles oculomoteurs :

  • Dus à l’existence de plaques au niveau du tronc cérébral (TC)
  • Diplopie est révélatrice dans 10% des cas souvent due à une atteinte du VI
  • Ophtalmoplégie internucléaire+++caractéristique de la SEP : limitation de l’adduction d’un œil et nystagmus de l’œil controlatéral en abduction.
  • Souvent bilatérale

2- Atteinte motrice :

  • Très fréquente
  • Se voit dans 80% après quelques années d’évolution
  • Déficit moteur touchant par ordre de fréquence décroissante :
    • Les deux membres inférieurs réalisant une paraparésie spastique
    • Un seul membre
    • Un hémicorps
    • Les quatre membres ==> tétraplégie
  • L’intensité de se déficit est variable
    • Claudication intermittente : lourdeur apparaissant à l’effort
    • Intensité modérée
    • Paralysie complète spastique handicapante
  • Le déficit peut s’installer brutalement, il est alors flasque avec ROT négastifs au début
  • Le Sd pyramidal est fréquent +++
    • Hypertonie spastique
    • Exagération des ROT
    • Signe de BABINSKI
    • Abolition précoce des réflexes cutanés-abdominaux ds 60% des cas

3- L’atteinte sensitive :

  • Très variée
  • Due à la présence de lésions dans les voies les plus myélinisées véhiculant les sensibilités tactiles et proprioceptives.

Les manifestations sensitives subjectives sont fréquentes et caractéristiques :

  • sensations de picotements, fourmillements, striction ou impression d’etau, de cartonnement cutané ou sensations difficiles à décrire...
  • de topographie variable : face, tronc, +++hémicorps, un membre.
  • le signe de Lhermite++++caractéristique 40% SEP :
  • Sensation de décharge électrique le long du corps suite à la flexion de la tête.
  • Atteinte du cordon postérieur.
  • Non spécifique.

Les signes objectifs de la sensibilité :

  • troubles de la sensibilité profonde +++ débutant par une diminution de la sensibilité vibratoire aux M.I., signe de ROMBERG, une ataxie proprioceptive.
  • hypoesthésie pour les autres modes surtout M.I.

4- Le Sd cérébelleux

  • Inaugural dans 10% des cas.
  • Sd cérébelleux statique (atteinte vermienne) trouble de l’équilibre et ataxie à la marche.
  • Sd cérébelleux kinétique (atteinte hémisphère) :
    • Trouble de la coordination, asynergie, adiadococinesie
    • Tremblement d’attitude
    • Dysarthrie
  • Avec l’évolution, souvent association des deux avec tremblement des membres, de  la tête +++ et tremblement axial+++responsable d’une gêne fonctionnelle majeure
  • L’association à l’atteinte pyramidale réalise le Sd ataxo-spasmodique caractéristique.

5- Troubles vestibulaires

  • Révèlent 5%des SEP.>
  • Vertige brutal important+++rare
  • Simple impression vertigineuse
  • L’examen peut trouver un Sd vestibulaire central
  • Le nystagmus est un signe fréquent qui persiste en dehors des épisodes vertigineux.

6- Les troubles sphinctériens et génitaux

  • Dus à l’existence de plaques au niveau de la mo.ep. : Constants dans les formes évoluées responsable de gêne fonctionnelle importante :
    • Miction impérieuse+++
    • Pollakiurie
    • Incontinence urinaire
    • Dysurie
    • >Miction hésitante ou interruption du jet.
  • Les troubles de l’érection dominent les troubles génitaux

7- Les autres manifestations neurologiques : inaugurales ou en cours d’évolution

  • Les troubles cognitifs : 13à60% des SEP
  • Troubles de l’attention
  • Troubles de la mémoire
  • Sd démentiel
  • Les troubles thymiques et psychiatriques :
    • Euphorie +++ état détaché de la maladie
    • Manifestations dépressives et anxieuses
  • L’asthénie ; grande fatigue très fréquente, parfois très gênante et nécessitent un traitement.

8- Effets de la Température

  • Aggravation des signes neurologiques par la chaleur dans 60%des  SEP
  • Bains maures+++ ou bains de sable

C- LES MODALITES EVOLUTIVES

1- Définitions :

  • Une poussée = apparition de symptômes et/ou de signes neurologiques avec ou sans confirmation objective durant au - 24h.
  • Une rémission= amélioration démontrée et durable (pendant au- 1 mois) des symptômes et/ou de signe neurologique ayant duré au – 24h
  • Une progression : évolution de la maladie caractérisée par un handicap croissant avec majoration des signes sans stabilisation depuis au – 6 mois.

2- Types évolutifs de la SEP : 3 types sont définis :

  • Formes rémittentes(R) poussées espacées de remissions de plus de 1 mois :
    • Formes R bénignes : peu de poussées, peu de retentissement fonctionnel
    • Formes R sévères : plusieurs poussées avec retentissement fonctionnel
  • Formes progressives (P) évolution progressive avec pente variable
  • Forme rémittente - progressive (R-P): évolution progressive avec des poussées d’aggravation.

V- DIAGNOSTIC POSITIF

Repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques

A- ARGUMENTS CLINIQUES :

1) dissémination des signes cliniques dans le temps et dans l’espace

  • Dans le temps : au – 2 poussées séparées par un temps libre sup. à un mois.
  • Dans l’espace : des signes qui correspondent à des lésions anatomiquement différentes.

 EXP :*NORB puis 6 mois après paraparésie ==> 2 poussées, 2 lésions

           *NORB puis 15j après paraparésie ==> 1 poussée ,2 lésions

2) âge de survenue

  • 80% de survenue entre 25-40ans
  • les signes révélateurs varient avec l’age EXP :
    • Diminution de l’acuité visuelle chez une femme de 30 ans à + de valeur diagnostique que chez une femme de 60 ans.

3) les signes doivent témoigner de la présence de lésions au niveau de la SB

  • EXP : existence de signes renvoyant à une atteinte de la SG (aphasie, épilepsie) doit faire évoquer un autre Dg.

4) Exclusion des autres Dg possibles (Cf. Dg différentiel)

B- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1) LCR : inflammatoire

  • Diminution de protéinorachie inf .à 1g/24h
  • Augmentation des lymphocytes inf. à 50cellules/mm3
  • Augmentaion des igG avec répartition oligoclonale à l’électrophorèse des protides

N.B : examiner simultanément l’électrophorèse des protides du sang pour s’assurer d’un ?   intrathécale des igG

  • Dans 10% des SEP le LCR est normal

2) les examens neurophysiologiques : potentiels évoqués

  • Intérêt pour détecter les lésions cliniquement silencieuses :
    • PEV : potentiels évoqués visuel explorent les lésions visuelles
    • PEA : potentiels évoqués auditifs ou potentiels du TC
    • PES : potentiels évoqués somesthesiques : explorent les voies lésions

3) le scanner cérébral

  • Souvent normal
  • Peut mettre en évidence les hypodensités de la SB periventriculaire

4) l’IRM+++

  • La plus performante pour mettre en évidence les lésions de démyélinisation (ou plaques)
  • La plaque donne  un hyper signal en T2 parfois si jeune hypo signal en T1
  • Plusieurs lésions disséminées de la SB du SNC.
  • Permet une étude fine du TC et de la mo. ep.
  • L’injection de Gadolinium permet parfois de montrer les lésions jeunes.
  • Non spécifiques.
  • Elle permet de démontrer la dissémination des lésions dans l’espace voire même dans le temps en visualisant des plaques d’âges différents.

N.B : pas de corrélation entre l’importance des plaques à l’IRM et la gravité clinique

C- CLASSIFICATION DIAGNOSTIC

  • En SEP définie ou probable selon les critères de POSER et COL et critères + récents de Mc DONALD et COL. (2001)

VI- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Varie avec la présentation clinique :

A- NORB :

*infectieuse              *toxique                *carentielle

  • Caractère évidence
  • Anamnèse
  • Sérologie appropriée

B- Sd cérébelleux

-progressif : * Tumeur de le fosse évoquer

                    * malformation charnière cervico-occipitale

                    * heredo-ataxie

==> Imagerie TDM/IRM

-aigu : cérébellite infectieuse ==> sérologies

C- Atteinte spinale

  • aigue : myélite aigue virale ==> LCR ; sérologie
  • progressif :
    • compression médullaire (Tm)
    • Lésions par cervicarthrose
    • Malformation artério-veineuse médullaire
    • Paraplégie spastique familiale
    • ==> IRM+++

D- Atteinte du TC

*tumeur              *rhombencéphalite           *meningoencephalite

==> IRM ; LCR,  sérologie appropriée

E- Certaines affections peuvent simuler une SEP

  • Neurobehçet+++
  • Neurosarcoidose
  • Angéite cérébrale secondaire (lupus, PAN…) ou primaire
  • Borréliose

==> Signes systémiques, sériques, IRM, angiographie.

VII- FORMES CLINIQUES

  • SELON L'AGE : 
    • formes juvéniles
      • 4-15ans : tableau semblable à l’adulte
    • formes tardives
      • Après 50ans.
      • Fréquence des formes médullaires et des formes d’emblée progressive.
  • FORMES FAMILIALES
    • Avec plusieurs cas de SEP
    • Déterminisme multigénique
  • FORMES EVOLUTIVES
    • formes rémittentes :
      • La – fréquente,
      • Souvent au début de la maladie
      • SEP rémittente bénigne n’entraîne pas d’handicap fréquent après 10ans d’évolution.
    • forme rémittente-progréssive
      • Après plusieurs années d’évolution d’une forme rémittente avec séquelles.
    • forme progressive : pronostic fâcheux
      • 20%des SEP + fréquente chez sujet âgé
      • Souvent forme médullaire
      • Répondent – bien au traitement
      • Souvent sous forme de paraparésie spastiques ou Sd cérébelleux d’évolution progressive.

VIII- EVOLUTION ET PRONOSTIC

  • Les patients sont suivis sur des échelles : existence par EXP.
  • Sévérité de la maladie est jugée sur
    • Poussée : nombre, fréquence, séquelles
    • Durée de rémission
    • Évolution vers la progression
  • Facteur de bon pronostic :
    • Âge de début précoce avant 40ans
    • Profil évolutifs : forme rémittente
    • Tableau clinique : début par NORB et troubles sensitifs.
    • Le nombre de poussées pendant les deux premières années : plus la première rémission est longue, meilleur est le pronostic
    • Le sexe féminin est de bon pronostic

Il est difficile de prédire le Pc de la SEP .la SEP reste une maladie d’évolution imprévisible.

IX- TRAITEMENT

Comporte 3 volets :

                             -traitement de la poussée

                             -traitement de fond

                             -traitement symptomatique

A- TRAITEMENT DE LA POUSSEE :

1- Le repos est essentiel, aide à la récupération.

2- Corticoïdes :

  • Methylprédnisolone : SOLUMEDROL +++
    • TT de choix. I.V. à forte dose = bolus
    • 500mg à 1g/j pendant 3-5j
    • Répéter une fois /mois pendant 3 mois ou bien un seul bolus relayé par voie orale pendant 7-15j (prednisone)
    • TT bien toléré+++
    • Effets indésirables : bouffées de chaleur, insomnie, excitation, asthénie
    • S’assurer de l’absence d’infection (infection urinaire) et de la normalité de la kaliémie+++ (corticoTT ==> hyperK+)
  • Prednisone : CORTANCYL PAR V.O.
    • 0.5-1mg/kg/j pendant une courte durée
    • Dose maximale donnée pendant 1 semaine puis diminution progressive sur 1 mois
    • Précaution d’usage : prise de poids, acné
  • ACTH : synacthène ; COTOSYN
    • Durée variable
    • Mêmes effets secondaires que la prednisone.

B- TRAITEMENT DE FOND

Agit sur les réaction immunitaires
Immunosuppresseurs et immunomodulateurs

1- Immunosuppresseurs :

  • Azathioprine : IMUREL PAR V.O.
    • 2-3mg/kg/j
    • Durée du TT : 3ans
    • Tend à baisser le nombre de poussées rémittentes.
    • Pas d’efficacité dans les formes progressives.
    • Effets secondaires : lymphopénie ==> surveiller la NFS toutes les semaines puis tous les 3 mois ; +++
    • Toxicité hépatique : surveiller transaminases
    • Risque de lymphome après plusieurs années.
  • Cyclophosphamide : ENDOXAN I.V.
    • Cure intensive : 800 mg/m² en 10 - 14j
    • Continuer tous les 3 mois /bolus injecté : 800mg-1g en 1 seule fois
    • Schémas thérapeutiques variables
    • Indiqué dans les formes progressives : peut stabiliser l’état du malade
    • Efficace dans les formes rémittentes
    • Effets indésirables :
      • Cystite hémorragique ==> apport d’eau+++
      • Toxicité hématologique
      • Vomissements ==> antiémétique
      • Asthénie
  • Autres immunosuppresseurs :
    • Cyclosporine
    • Mitoxantrone : dans les formes graves (toxique++)
    • Méthotréxate>

2- Immunomodulateurs INFb

  • Agit en activant CD8 ou lymphocytes T suppresseurs.
  • Efficace sur fréquence, sévérité et durée des poussées
  • Dans les formes rémittentes seulement+++
  • 3 produits :
    • INFb Ia :
      • AVONEX® 30mg/: en IM
      • Rebif ® : 22 ou 44mg 3fois/sem. en sous-cutané
    • INFb Ib : BETAFERON® n’est pas disponible au Maroc
      • C.I. :
        • hypersensibilité au produit
        • Femme enceinte
        • Sd dépressifs graves
      • effets indésirables : Réaction cutanée au site d’injection+++
  • durée du TT : 2ans
  • coût élevé

C- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

  • Rééducation : faite systématiquement et régulièrement dès qu’il existe un déficit permanent
  • Diminuer la spasticité :
    • Traitement des facteurs favorisants : épines irritatives : constipation, escarres ; infections urinaires.
    • Respecter la spasticité utile pour la marche.
    • TT médicamenteux/V.O.
      • baclofène : LIORESAL® effet sédatif ==> doses progressives : 20à80mg/j
      • dantrolène : DANTRIUM&® 50à300mg/J
      • benzodiazépine : VALIUM® MYOLASTAN®
  • TT des troubles sphinctériens (urinaires+++)
    • Problème de résidu post-mictionnel ==> risque infectieux
    • Apport d’eau suffisant : 1.5-2 l/j
    • ECBU et TT des infections
    • Troubles rétentionnels : dysurie, rétention d’urine ==> reflux vésico-urétéral ==> surveiller par UIV, écho rénal pendant 3-5ans
    • Bilan urodynamique ==> orienter le choix du TT (anticholinergique)
  • les autres symptômes
    • Fatigue :
      • Période de repos
      • Effort adapté
      • Amantadine MANTADIX 200mg/j
    • Douleur :
      • Antalgiques simples
      • Anti-dépresseurs tricycliques
    • Sd cérébelleux + tremblements :
      • Propranolol : AVLOCARDYL®
      • Carbamazépine

D- LE CHOIX DU TT

  • TT symptomatique :
  • Forme rémittentes bénigne : corticoïdes (bolus de solumedrol)
  • ‘’            ‘’             sévère : INF
  • ‘’               ‘’          progressive : corticoTT initiale+ENDOXAN
  • Forme progressive : ENDOXAN .Quand aggravation aigue ; bolus de solumedrol ; bolus

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